Depuis le 1er janvier 2025, les règles de remboursement des assurances maladie complémentaires en Suisse, notamment pour les hospitalisations en division semi-privée ou privée, ont connu une évolution significative. Cette réforme, initiée par la FINMA (Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers) et mise en œuvre avec le soutien de l’Association Suisse d’Assurances (ASA), vise à renforcer la transparence des prestations complémentaires, mais provoque également des tensions locales, en particulier en Suisse romande.
Le mouvement de réforme a débuté en 2020, lorsque la FINMA a constaté des irrégularités dans les factures de prestations complémentaires. Certaines semblaient peu compréhensibles, voire excessives, et manquaient de transparence. En réaction, l’ASA a élaboré un cadre sectoriel intitulé Prestations supplémentaires selon la LCA, avec pour objectif d’instaurer des règles claires de présentation et de facturation. Ces nouvelles exigences, applicables depuis 2022, ont fait l’objet d’une période transitoire s’achevant fin 2024.
Cette réforme a permis une stabilisation des primes dans de nombreux cas, notamment grâce à la révision de prix initialement disproportionnés. La nouvelle réglementation concerne exclusivement les assurances complémentaires régies par la LCA (Loi fédérale sur le contrat d’assurance), notamment en ce qui concerne les hospitalisations en division semi-privée ou privée. Elle n'affecte pas les assurances obligatoires selon la LAA (Loi fédérale sur l’assurance-accidents) et impacte dans une moindre mesure les assurances complémentaires à la LAA, connues sous l'acronyme LAAC.
Cependant, cette harmonisation tarifaire ne s’est pas faite sans heurts. À Genève et dans le canton de Vaud, un vide conventionnel persiste entre certains assureurs complémentaires et les fournisseurs de prestations. Ce désaccord tarifaire empêche actuellement la prise en charge complète de certaines prestations hospitalières, notamment en division semi-privée. Le cœur du litige réside dans la volonté du corps médical local — notamment l’association des médecins genevois (AMGe) — d’imposer ses propres modèles tarifaires, jugés non conformes aux critères de la FINMA par les assureurs. Dans le reste du pays, des accords ont pu être trouvés grâce à une approche plus fragmentée des négociations. Néanmoins, certains médecins ne répondent pas aux exigences nouvelles et leurs actes ne sont pas pris en charge. En Suisse romande, le rôle centralisé des associations cantonales rend les discussions plus complexes. Cette situation entraîne un blocage temporaire, avec des conséquences concrètes pour les assurés, notamment le risque de devoir assumer eux-mêmes une partie des frais lors d’un séjour hospitalier.
Ce contexte soulève des interrogations légitimes, tant du côté des assurés que des entreprises ayant souscrit des couvertures semi-privées pour leurs collaborateurs. Il est important de rappeler que les assurés restent pleinement couverts : les garanties contractuelles demeurent valides, même en cas de vide conventionnel temporaire avec certains prestataires. Si l’établissement ou le médecin de l’assuré n’est pas conventionné – et par conséquent les frais de soin non pris en charge, les assureurs proposent systématiquement des alternatives. Ils orientent les assurés vers d'autres hôpitaux ou médecins partenaires, afin d’assurer la continuité des soins dans le respect des prestations garanties. Il est fortement recommandé aux assurés de vérifier en amont la reconnaissance de l’établissement ou du professionnel de santé choisi, et de demander, si nécessaire, une confirmation écrite de prise en charge. Cette démarche permet d’éviter tout malentendu au moment de l’hospitalisation. Le groupe Qualibroker Swiss Risk & Care est également aux côtés des entreprises et de leurs collaborateurs pour les conseiller.
Depuis janvier 2025, certaines prestations en division semi-privée ou privée ne sont temporairement plus couvertes dans certains établissements. Pour garantir la bonne prise en charge par votre assurance complémentaire :
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Il est essentiel de souligner que les couvertures restent actives et les garanties contractuelles inchangées. Les assurés restent donc protégés, et la qualité des soins prodigués n’est en aucun cas remise en cause. Les assureurs poursuivent leur mission de protection en réorientant, lorsque nécessaire, les assurés vers d'autres établissements ou médecins partenaires pleinement reconnus.
L’objectif de cette réforme est clair : renforcer la transparence dans la facturation, éviter les doublons entre assurance de base et assurance complémentaire, et garantir une équité tarifaire pour toutes les parties.
Pour les entreprises qui offrent des couvertures semi-privées à leurs collaborateurs, il est recommandé d’informer les collaborateurs concernés, de suivre l’évolution des conventions avec les prestataires hospitaliers, et de s’appuyer sur leur courtier pour assurer une communication claire et sécurisée.
Le courtier joue ici un rôle clé. Interlocuteur privilégié des assureurs, il est informé des évolutions tarifaires, des conventions valides et des mesures transitoires. Son expertise lui permet d’anticiper les impacts potentiels pour les assurés et d’orienter les entreprises vers des solutions concrètes, voire alternatives. Face aux "vides conventionnels" actuels, le courtier conseille sur les démarches à entreprendre, propose des alternatives. Il agit comme interface de confiance, à la fois pour l’employeur et l’employé, dans une période où la lisibilité des prestations est parfois brouillée.
Nous faisons face à une équation complexe : maîtriser les coûts tout en garantissant un haut niveau de qualité des soins. C’est un défi collectif, mais aussi une opportunité. Cette crise tarifaire, bien que contraignante à court terme, pourrait contribuer à rééquilibrer durablement le système de l’assurance complémentaire, en renforçant la transparence et en définissant des standards clairs.
Notre groupe considère cette période comme une transition nécessaire vers un modèle plus stable et mieux structuré. Nous espérons une stabilisation du cadre tarifaire dès 2026. D’ici là, nos clients peuvent compter sur notre accompagnement : nos équipes sont mobilisées pour conseiller avec rigueur, et apporter des réponses concrètes aux assurés comme aux entreprises.
Ce dossier est paru dans Insurance Inside n°38 - juin 2025.
Cyrielle Suzat - Directrice BU Healthcare
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Nous avons le plaisir d’annoncer qu’Alessandro Paltenghi, 55 ans, domicilié à Cureglia, prendra la direction de Qualibroker Ticino SA à compter du 1er novembre 2025.
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